嬰兒、小孩濕疹 / 皮膚異位炎

No：01

1-90天產品使用滿意合約，不滿意100%退回貨款
姓名：　　　　　　　　　　 男仔 □ 女仔 □ 年歲：　　　
代申請父親 □　母親 □　簽署：　　　　　　　　　　　      

醫療記錄

 有 □ 無 □
醫院名稱：　　　　　　　　　　　　    
肌膚近照及生活照片─每張相隔3~6個月 有 □ 無 □

近照樣本

願意使用清潔肌膚費用1~90天
公司建議使用方法可否接受 可以 □ 不可以 □
使用期間每星期自行拍照二次作對比進展，並保留記錄 可以 □ 不可以 □
濕疹肌膚經驗交流會可否出席1~2次 可以 □ 不可以 □
護理肌膚1~90日內滿意進展要簽署滿意回條 可以 □ 不可以 □
肌膚健康後，寫一封感謝信 可以 □ 不可以 □
肌膚健康後，送出相片及成為指導員 可以 □ 不可以 □
開始使用日期：　　　　　　　　　　　　 簽署人：　　　　　　　　　　　　　
確認滿意日期：　　　　　　　　　　　　 回條簽署：　　　　　　　　　　　　
批核後有效合約公司蓋章簽署：